全國政協(xié)委員、農(nóng)工黨寧夏區(qū)委會主委戴秀英

　　2012年國家發(fā)改委下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，2015年國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》。《意見》實施后，有效緩解了群眾因病致貧返貧的問題，但大病保險尚不能完全托底，大病保險保障功能總體不強(qiáng)，重特大疾病患者個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)依然較重，大病保險運行機(jī)制存在突出矛盾和問題，亟需補(bǔ)齊大病保險的“短板”。

　　主要問題：一是籌資能力和水平較低，保障能力較弱。大病保險基金是從基本醫(yī)�；�金中劃轉(zhuǎn)，沒有獨立的籌資渠道，籌資水平受基本醫(yī)�；I資規(guī)模和水平的制約。二是統(tǒng)籌層次不高，基金抗風(fēng)險能力不強(qiáng)。目前大多數(shù)地方實行市(地)級統(tǒng)籌，只有個別地方實行省級統(tǒng)籌，削弱了保險基金抗風(fēng)險和共濟(jì)能力，造成基金浪費。三是大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。調(diào)研了解到，即使大病保險對合規(guī)醫(yī)療費用報銷比例達(dá)到50%，許多大病患者仍需承擔(dān)實際費用的70%左右。即使取消封頂線、提高報銷比例，患者還是負(fù)擔(dān)不起。四是商業(yè)保險機(jī)構(gòu)控費能力和專業(yè)水平不高。地方商業(yè)保險機(jī)構(gòu)普遍不能與醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦業(yè)務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)方面實現(xiàn)信息共享，未建立與承辦大病保險相適應(yīng)的專業(yè)醫(yī)學(xué)管理團(tuán)隊，無法對醫(yī)療行為進(jìn)行有效監(jiān)管。五是大病風(fēng)險共同分擔(dān)機(jī)制不健全。大病保險基金風(fēng)險主要由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)，許多商業(yè)保險機(jī)構(gòu)難以實現(xiàn)“保本微利”，處于虧損狀態(tài)。

　　建議：

　　1、建立完善大病保險籌資機(jī)制。一是適當(dāng)提高個人繳費金額。個人繳費可提高到全國30-40元/年的平均水平。二是加大大病保險財政支持力度。加大中央財政對大病醫(yī)療保險的投入力度，并向貧困地區(qū)傾斜。三是允許和鼓勵地方在年度醫(yī)�；�金籌集中單設(shè)大病保險繳費項目，提高大病保險籌資水平。從而擴(kuò)大大病保險基金規(guī)模，確�；�金可持續(xù)運行。

　　2、資助農(nóng)村貧困人口一個不落地參加新農(nóng)合。一是將全國建檔立卡貧困戶群眾全部納入新農(nóng)合管理中，其個人繳費部分由國家、省市兩級財政分擔(dān)全額資助。二是對貧困患者住院報銷零起付，貧困患者在縣級、鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償取消起付線，直接按比例報銷。

　　3、提高大病保險基金統(tǒng)籌層次。大病保險實行省級統(tǒng)籌，通過推廣實施省級統(tǒng)籌，以全省的醫(yī)保基金結(jié)余為參照，合理確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障范圍。使更大范圍內(nèi)參保群眾得到相對一致的保障水平，縮小地區(qū)差異，提高大病保險的公平性。保大病保險的可持續(xù)發(fā)展。

　　4、建立健全大病風(fēng)險責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。鼓勵保險公司開辦大病保險業(yè)務(wù)，明確政府責(zé)任，建立風(fēng)險調(diào)整機(jī)制。緩解保險公司虧損，給予保險行業(yè)政策保障。為此，需要明確界定風(fēng)險責(zé)任主體，構(gòu)建大病保險業(yè)務(wù)經(jīng)營性虧損、政策性虧損的界定體系，并由政府出面按比例分擔(dān)。

　　5、合理確定大病保險支付標(biāo)準(zhǔn)、范圍等。一是要合理確定合規(guī)醫(yī)療費用具體范圍，將治療大病包括一些特殊疾病所需的器材、藥品納入報銷范圍，切實降低參保人個人醫(yī)療費用實際承擔(dān)比重。二是鼓勵和允許地方探索實行按醫(yī)療費用和按病種相結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)來確定大病，充分發(fā)揮兩種標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢。三是加大對困難群體的傾斜力度�？山档推鸶稑�(biāo)準(zhǔn)，并規(guī)定其個人負(fù)擔(dān)費用達(dá)到一定額度后，其余全部由大病保險和醫(yī)療救助予以承擔(dān)。

　　6、推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)。明確由政府牽頭負(fù)責(zé)制定規(guī)劃，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門之間信息聯(lián)網(wǎng)和數(shù)據(jù)交換，既方便商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)療行為進(jìn)行實時監(jiān)控，也便于醫(yī)保部門加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，對大病保險基金管控、大病保險服務(wù)等進(jìn)行核實審查。同時，要推進(jìn)民政、衛(wèi)生計生、人力資源和社會保障等部門之間信息聯(lián)網(wǎng)，為大病保險支付向低收入群體傾斜、大病保險與醫(yī)療救助相銜接等提供信息支撐。(完)