編者按：黨的十九大報(bào)告提出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。在深化醫(yī)改的道路上，浙江通過(guò)藥品零差率、藥品采購(gòu)方式改革、醫(yī)保支付制度改革等方式不斷“騰籠換鳥(niǎo)”，遏制過(guò)度醫(yī)療、引導(dǎo)合理就醫(yī)。浙江近日決定在浙江公立醫(yī)院試行按病種收費(fèi)改革，這是浙江在減輕患者負(fù)擔(dān)、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)上的又一舉措。

　　近日，省物價(jià)局、省衛(wèi)計(jì)委、省人力社保廳印發(fā)《關(guān)于試行按病種收費(fèi)有關(guān)問(wèn)題的通知》，決定在浙江公立醫(yī)院試行按病種收費(fèi)改革，并在浙江二級(jí)及以上公立醫(yī)院首次推出107個(gè)按病種收費(fèi)的目錄。

　　按病種收費(fèi)將如何降低百姓用藥負(fù)擔(dān)？為此，記者采訪了省物價(jià)局、省衛(wèi)計(jì)委和部分省屬醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人。

　　診療費(fèi)用“打包”結(jié)算

　　記者從此次公布的按病種收費(fèi)目錄中發(fā)現(xiàn)，107個(gè)病種均“明碼標(biāo)價(jià)”——被診斷為孔源性視網(wǎng)膜脫落的疾病，總收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不高于9000元；白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)的總價(jià)不得超過(guò)6600元（人工晶體除外）。

　　“這些價(jià)格標(biāo)尺，將所涉及疾病的所有診療費(fèi)用‘打包’，意味著省級(jí)公立醫(yī)院只能以病種為計(jì)價(jià)單位向患者收取費(fèi)用，總費(fèi)用不得超過(guò)目錄中的‘標(biāo)價(jià)’。”省物價(jià)局相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)。

　　開(kāi)展按病種收費(fèi)方式改革是國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的部署和要求，是推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制改革的重要內(nèi)容。2017年1月，國(guó)家發(fā)改委等三部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》，通知明確了320個(gè)具體病種供各地選用，并規(guī)定二級(jí)及以上公立醫(yī)院都要選取一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種收費(fèi)，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)2017年底前實(shí)行按病種收費(fèi)的病種不少于100個(gè)。

　　“本次公布的107個(gè)病種，是從國(guó)家明確的320個(gè)病種及浙江臨床實(shí)際中選取的�！笔∥飪r(jià)局相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》發(fā)布之后，省物價(jià)局、省衛(wèi)計(jì)委、省人力社保廳按照診斷明確、技術(shù)成熟、并發(fā)癥少、療效確切、診療規(guī)范明晰的原則在臨床路徑規(guī)范、治療效果明確的常見(jiàn)病和多發(fā)病領(lǐng)域進(jìn)行選取，最終確定了107個(gè)病種。

　　記者了解到，按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費(fèi)用，包括診斷、治療、手術(shù)、麻醉、檢查、檢驗(yàn)、護(hù)理以及床位、藥品、醫(yī)用材料等各種費(fèi)用。

　　在浙江，按病種收費(fèi)的嘗試由來(lái)已久。早在2004年，杭州市第二醫(yī)院就推出20項(xiàng)單病種限價(jià)收費(fèi)措施，比如孕婦順產(chǎn)最多不超過(guò)2000元、剖腹產(chǎn)最多不超過(guò)4000元，超出部分病人可拒付。

　　浙江省腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)葛明華說(shuō)，按病種收費(fèi)是一項(xiàng)比較科學(xué)的政策，可以促使醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員更加自覺(jué)關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量，推行標(biāo)準(zhǔn)化診療策略。自去年12月1日實(shí)行按病種收費(fèi)政策以來(lái)，省腫瘤醫(yī)院多次商議，積極落實(shí)這項(xiàng)醫(yī)改政策。

　　“按病種收費(fèi)，將把控制醫(yī)療費(fèi)用的責(zé)任轉(zhuǎn)交到醫(yī)院手中，可以促進(jìn)醫(yī)院更加科學(xué)合理地核定價(jià)格。每位醫(yī)生、護(hù)士都自覺(jué)參與成本管理，在給病人設(shè)計(jì)治療方案時(shí)，會(huì)采用最佳的治療方案和最有效的藥物，使病人在最短的時(shí)間里獲得性價(jià)比最好的治療，從而控制醫(yī)療費(fèi)用上漲。”另一家省級(jí)三甲醫(yī)院的負(fù)責(zé)人說(shuō)。

　　省物價(jià)局相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，醫(yī)療服務(wù)實(shí)行按病種收費(fèi)是推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制改革、建立多種形式并存定價(jià)方式的重要內(nèi)容，是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、減輕患者負(fù)擔(dān)的重要手段。

　　記者了解到，此次按病種收費(fèi)改革在浙江二級(jí)及以上公立醫(yī)院推進(jìn)，適用對(duì)象為省內(nèi)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員�！锻ㄖ�》公布的目錄是省級(jí)公立醫(yī)院的收費(fèi)病種及標(biāo)準(zhǔn)。各設(shè)區(qū)市按《通知》規(guī)定另行制定標(biāo)準(zhǔn)。

　　最大優(yōu)化診治路線

　　病種收費(fèi)的價(jià)格制定，是省物價(jià)局以醫(yī)療服務(wù)合理成本為基礎(chǔ)，參考既往實(shí)際發(fā)生費(fèi)用，結(jié)合各病種臨床路徑、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別等因素以及醫(yī)�；�金支付能力和患者負(fù)擔(dān)水平，經(jīng)專(zhuān)家論證和征求意見(jiàn)，合理確定病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)原則上實(shí)行最高限價(jià)管理。

　　記者了解到，在省人民醫(yī)院肝膽胰外科，每年都會(huì)開(kāi)展超過(guò)1000例的腹腔鏡膽囊切除術(shù)。根據(jù)浙江公布的病種目錄，這些病人的平均診療費(fèi)用都將控制在19800元以內(nèi)。

　　那么，在具體治療過(guò)程中，醫(yī)院如何確保每個(gè)病人個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用不超過(guò)19800元？

　　1月4日一早，記者在省人民醫(yī)院見(jiàn)到了正在辦理出院手續(xù)的膽囊結(jié)石患者老季�！白≡簳r(shí)間不到一周，前天手術(shù)，今天出院，一共花費(fèi)15000元�！�

　　“只要被診斷為膽囊結(jié)石，并且需要開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病人，都根據(jù)病種目錄收費(fèi)。”省人民醫(yī)院肝膽胰外科主任張成武說(shuō)，但是，根據(jù)膽囊結(jié)石病人的個(gè)體情況，醫(yī)院的費(fèi)用收取也是“動(dòng)態(tài)”的。

　　比如，在省人民醫(yī)院肝膽胰外科，得益于臨床路徑的推行，單純膽囊結(jié)石患者的看病費(fèi)用控制在15000元到16000元左右；而部分有糖尿病、心臟病等合并癥患者的總治療費(fèi)用可能超出19800元�！搬t(yī)院將單純膽囊結(jié)石患者相對(duì)較低的總費(fèi)用與患有合并癥膽囊結(jié)石等病情復(fù)雜患者的較高的費(fèi)用綜合利用，以確保接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者總體平均費(fèi)用在19800元以內(nèi)�！睆埑晌湔f(shuō)，在這個(gè)政策下，患某一病種的病人醫(yī)療總費(fèi)用越低，就病人而言，他的需要自己支付的費(fèi)用也越低。另一方面，醫(yī)院根據(jù)病人的情況合理規(guī)范診治，不會(huì)為了控費(fèi)刻意“節(jié)約”。

　　記者在采訪中了解到，2016年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委就已印發(fā)《關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知》，這項(xiàng)被認(rèn)為與按病種收費(fèi)改革“密不可分”的規(guī)定，也成為大型公立醫(yī)院降低百姓用藥負(fù)擔(dān)的重要依據(jù)之一。

　　根據(jù)國(guó)家推行病種實(shí)行臨床路徑的相關(guān)規(guī)定，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后操作，以及入住時(shí)間和藥品使用情況，都必須實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化的流程。“這意味著，膽囊切除術(shù)的診治過(guò)程有了最優(yōu)化的路線圖，醫(yī)生必須根據(jù)路線圖給出合理有效的診治方案�！睆埑晌涓嬖V記者。

　　細(xì)致的管理，讓患者受益頗多。老季告訴記者，在住院的第一天，責(zé)任護(hù)士就已經(jīng)向他詳細(xì)說(shuō)明入院后和術(shù)前的注意事項(xiàng)，手術(shù)后他只打了兩瓶點(diǎn)滴。

　　采訪中張成武告訴記者，臨床路徑規(guī)范就醫(yī)流程，醫(yī)生診療手段的標(biāo)準(zhǔn)化，是推行按病種收費(fèi)的重要依據(jù)。“兩項(xiàng)規(guī)定讓診療過(guò)程、收費(fèi)項(xiàng)目透明化，也可以有效防止老百姓最為擔(dān)心的過(guò)度診療問(wèn)題。”

　　不得推諉重病患者

　　省衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，近年來(lái)浙江不斷完善藥品集中采購(gòu)機(jī)制，規(guī)范藥品招標(biāo)、使用環(huán)節(jié)，浙江百姓的用藥負(fù)擔(dān)整體有所降低。

　　《通知》發(fā)布后，家住杭州朝暉街道的劉阿姨就開(kāi)始急了，她原本打算在一月中旬做膽囊手術(shù)，現(xiàn)在決定提前做手術(shù)。她告訴記者，手術(shù)價(jià)格“打包”是便宜了，但是她擔(dān)心醫(yī)療服務(wù)會(huì)倒退�！八�有患者的診療方案都一樣，感覺(jué)不靠譜�！�

　　記者在采訪過(guò)程中了解到，也有人認(rèn)為，病種付費(fèi)簡(jiǎn)單的“一包了之”，雖然便于醫(yī)保買(mǎi)單和實(shí)務(wù)操作，卻脫離了醫(yī)療實(shí)際，會(huì)不同程度出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重病患者、縮短患者住院時(shí)間、分解患者住院次數(shù)等問(wèn)題。

　　在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院副院長(zhǎng)丁克峰看來(lái)，對(duì)一般患者來(lái)說(shuō)，服務(wù)質(zhì)量下降這種擔(dān)憂有些多慮�！鞍床》N收付費(fèi)政策的出臺(tái)，是對(duì)醫(yī)院整體技術(shù)水平的考驗(yàn)，可促進(jìn)規(guī)范化治療的發(fā)展。按病種付費(fèi)的手術(shù)也只有取得相關(guān)資格的醫(yī)生才能進(jìn)行，不會(huì)出現(xiàn)新手醫(yī)生根據(jù)一紙‘指導(dǎo)’盲目診治的情況。”

　　值得一提的是，除了促進(jìn)醫(yī)生規(guī)范化治療，按病種收付費(fèi)對(duì)藥師也提出了更高要求。因?yàn)榘床》N收付費(fèi)意味著藥品作為治療成本，輔助用藥首當(dāng)其沖成為醫(yī)院“開(kāi)刀”的對(duì)象，大處方、藥品濫用將受到遏制。藥師也自然成為合理用藥的把關(guān)人。

　　省物價(jià)局相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，相關(guān)部門(mén)將對(duì)公立醫(yī)院加強(qiáng)按病種收費(fèi)管理，建立按病種收費(fèi)管理流程，認(rèn)真遵循臨床路徑規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量。不得因按病種收費(fèi)等原因推諉重病患者，不得無(wú)故縮短患者住院時(shí)間、分解患者住院次數(shù)，不得變相收取其他費(fèi)用。

　　丁克峰認(rèn)為，醫(yī)院要逐步建立起按病種收費(fèi)管理流程，調(diào)整醫(yī)院醫(yī)生績(jī)效分工，建立健全醫(yī)療管理信息化體系，在不斷提高患者治愈率的基礎(chǔ)上，整體降低就醫(yī)費(fèi)用�！暗�不管采取何種收費(fèi)策略，都不能阻礙醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展�！�

　　對(duì)此，省腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)葛明華也持相同的觀點(diǎn)：“同一類(lèi)手術(shù)可根據(jù)疾病復(fù)雜度來(lái)細(xì)化收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。此外，按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也可根據(jù)醫(yī)學(xué)進(jìn)展需要而進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。”（浙江在線記者 陳寧 李文芳 唐夢(mèng)霞 通訊員 方序 宋黎勝）